Приложение к Приказу от 29.03.2004 г №№ 93, 26 Показатель
| Код СМО | Группа символов, не содержащая внутренних пробелов |
О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
г. Москва "__" __________ 20__ г.
Московский областной фонд обязательного медицинского
страхования, именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице исполнительного
директора А.А. Череповой, действующей на основании Положения, и
страховая медицинская организация _______________________________,
в дальнейшем именуемая "Страховщик", в лице ______________________
(должность, Ф.И.О.)
_________________________________________________________________,
действующего на основании Устава и лицензии N __ от "__" _____ г.,
выданной _________________________________________________________
_________________________________________________________________,
в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования
граждан в Московской области заключили настоящее Дополнительное
соглашение о нижеследующем:
I. Дополнить пункт 2.1.1 Договора о финансировании ОМС после
слов "подтвержденную Фондом" следующими словами:
", в том числе по подушевым нормативам финансирования
деятельности общей врачебной практики (индивидуальных,
групповых практик, отделений, центров ОВП)
_________________________________________".{/quote}
(наименование муниципального образования)
II. Дополнить пункт 2.1.3.1 Договора о финансировании ОМС
следующими словами:
", в том числе по подушевому нормативу финансирования
деятельности общей врачебной практики (индивидуальных, групповых
практик, отделений, центров ОВП)".
III. Дополнить пункт 2.2.5 Договора о финансировании ОМС
абзацем следующего содержания:
{quote}"В __________________________________________ все финансовые
(наименование муниципального образования)
операции, связанные с оплатой медицинской помощи, оказанной общими
врачебными практиками (индивидуальными, групповыми практиками,
отделениями, центрами ОВП), производятся и учитываются отдельно".
Настоящее Дополнительное соглашение вступает в силу
с _______ года.
Юридические адреса сторон и банковские реквизиты
Фонд:
Наименование: Московский областной фонд обязательного медицинского
страхования
Юр. адрес: 143900, Московская область, г. Балашиха, ул. Советская,
д. 18
ИНН 7702129350 КПП 500101001
ОКПО 29216293 ОКОНХ 96190
т/с 40404810700000010288 в Отделении N 1 Московского главного
территориального управления Банка России
БИК 044583001
Страховщик:
Наименование: ____________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________
ИНН ________________________ КПП _________________________________
ОКПО _______________________ ОКОНХ _______________________________
Р/с ________________________ в ___________________________________
(наименование банка)
к/с ________________________ БИК _________________________________
Подписи сторон
Страховщик: Фонд:
Исполнительный директор
____________________ Черепова А.А.
(должность)
____________________ ____________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"__" _______ 20__ г. "__" _______ 20__ г.
М.П. М.П.ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ N _____ К ДОГОВОРУ
N _____ от "__" ______ 20__ г.
| Код СМО | Группа символов, не содержащая внутренних пробелов |
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
(МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
г. (р-он) _______________ "__" _________ 20__ г.
Страховая медицинская организация _______________________________,
(наименование СМО)
именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании
Устава и лицензии N ______________________________________________
от "___" ______________ г., выданной _____________________________
_______________________________________________________________, в
лице ____________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с одной стороны, и медицинское учреждение ________________________
_________________________________________________________________,
(наименование ЛПУ)
действующее на основании Устава (Положения) и лицензии N _________
от "___" ____________ г., выданной _______________________________
_______________________________________________________, именуемое
в дальнейшем "Учреждение", в лице _______________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с другой стороны, заключили настоящее Дополнительное соглашение о
нижеследующем:
I. Дополнить пункт 1.1 Договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию следующими словами:
", в том числе по принципу общей врачебной практики".{/quote}
II. Дополнить пункт 2.1.1 Договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию следующими словами:
", в том числе по принципу общей врачебной практики".{/quote}
III. Дополнить пункт 2.1.5 Договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию следующими словами:
", а также в соответствии с разработанной и утвержденной на
период проведения эксперимента формой учета и отчетности по общей
врачебной практике".{/quote}
IV. Дополнить пункт 2.1.12 Договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию абзацем следующего
содержания:
{quote}"Вести учет финансовых расходов ОВП в соответствии с Временным
порядком финансирования, оплаты медицинской помощи и расходования
средств в системе ОМС для общих врачебных практик в условиях
эксперимента".
V. Дополнить раздел 2.2 Договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию подпунктом 2.2.11
следующего содержания:
{quote}"Ежеквартально в срок до 15 числа месяца, следующего за
отчетным, производить оценку деятельности ОВП на основе анализа
реестров оказанной медицинской помощи, лицевых счетов
застрахованных граждан из числа прикрепленного населения, а также
на основе оценки базовых показателей".
VI. Дополнить п. 2.2.2 Договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию абзацем следующего
содержания:
{quote}"Полученные из Фонда по подушевым нормативам финансирования
ОВП средства перечислять в виде дополнительного авансового платежа
на субсчет, открытый Учреждением".
Настоящее Дополнительное соглашение вступает в силу
с _____________ года.
Юридические адреса сторон и банковские реквизиты
Учреждение:
Наименование:_____________________________________________________
Юр. адрес:________________________________________________________
ИНН ________________________ КПП _________________________________
ОКПО _______________________ ОКОНХ _______________________________
Р/с ________________________ в ___________________________________
(наименование банка)
к/с ________________________ БИК _________________________________
Страховщик:
Наименование: ____________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________
ИНН ________________________ КПП _________________________________
ОКПО _______________________ ОКОНХ _______________________________
Р/с ________________________ в ___________________________________
(наименование банка)
к/с ________________________ БИК _________________________________
Подписи сторон
Учреждение: Страховщик:
____________________ ____________________
(должность) (должность)
____________________ ____________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"__" _______ 20__ г. "__" _______ 20__ г.
М.П. М.П.