Приложение к Приказу от 29.03.2004 г №№ 93, 26 Временный порядок
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ N _______ К ДОГОВОРУ
N _______ ОТ "__" _______ 20__ Г.
| | | | | | | | | | | | | | | |
Код
СМО
| Группа символов, не содержащая
внутренних пробелов
|
О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
г. Москва "___" _________ 20__ г.
Московский областной фонд обязательного медицинского
страхования, именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице исполнительного
директора А.А. Череповой, действующей на основании Положения, и
страховая медицинская организация _______________________________,
в дальнейшем именуемая "Страховщик", в лице ______________________
(должность, Ф.И.О.)
_________________________________________________________________,
действующего на основании устава и лицензии N __ от "__" ___ _ г.,
выданной _________________________________________________________
__________________________________________________________________
в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования
граждан в Московской области, заключили настоящее Дополнительное
соглашение о нижеследующем:
Дополнить пункт 2.1.1 словами:
"в том числе по подушевым нормативам финансирования
общеврачебных практик, рассчитанных для пилотных территорий"
(___________________________).
Дополнить пункт 2.1.3 словами:
"в том числе по подушевому нормативу финансирования
общеврачебных практик".{/quote}
Дополнить пункт 2.2.5 абзацем следующего содержания:
"В _______________________ районе(-ах) все финансовые операции,
связанные с оплатой медицинской помощи, оказанной подразделениями
ОВП (ПМСП), производятся и учитываются отдельно".{/quote}
Настоящее Дополнительное соглашение вступает в силу с ___ года.
Юридические адреса сторон и банковские реквизиты
Фонд:
Наименование: Московский областной фонд обязательного медицинского
страхования
Юр. адрес: 143900, Московская область, г. Балашиха, ул. Советская,
д. 18
ИНН 7702129350 КПП 500101001
ОКПО 29216293 ОКОНХ 96190
т/с 40404810700000010288 в Отделении N 1 Московского главного
территориального управления Банка России
БИК 044583001
Страховщик:
Наименование: ____________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________
ИНН __________________ КПП _______________________________________
ОКПО _________________ ОКОНХ _____________________________________
Р/с ____________________________ в _______________________________
(наименование банка)
к/с ____________________________ БИК _____________________________
Подписи сторон
Страховщик: Фонд:
_______________________ Исполнительный директор
(должность) Черепова А.А.
_______________________ _______________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"___" _________ 20__ г. "___" _________ 20__ г.
М.П. М.П.
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ N _______ К ДОГОВОРУ
N _______ ОТ "__" _______ 20__ Г.
| | | | | | | | | | | | | | | |
Код
СМО
| Группа символов, не содержащая
внутренних пробелов
|
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
г. (р-н) _____________ "__" __________ 20__ г.
Страховая медицинская организация _______________________________,
(наименование СМО)
именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании
устава и лицензии N ______ от "__" ____ __ г., выданной __________
_________________________________________________________________,
в лице __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с одной стороны, и медицинское учреждение ________________________
_________________________________________________________________,
(наименование ЛПУ)
действующее на основании устава (Положения) и лицензии N ______ от
"__" ___ _ г., выданной _______________________________, именуемое
в дальнейшем "Учреждение", в лице _______________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с другой стороны, заключили настоящее Дополнительное соглашение о
нижеследующем:
Дополнить пункт 1.1 словами:
"в том числе по принципу общеврачебной практики в соответствии
с Положением о проведении эксперимента".{/quote}
Дополнить пункт 2.1.1 словами:
"в том числе по принципу общеврачебной практики в соответствии
с Положением о проведении эксперимента".
Дополнить пункт 2.1.5 словами:
{quote}"а также в соответствии с разработанной и утвержденной на
период проведения эксперимента формой учета и отчетности по
общеврачебной практике".
Дополнить пункт 2.1.12 абзацем следующего содержания:
{quote}"Вести учет финансовых расходов ОВП в соответствии с Временным
порядком финансирования и оплаты медицинской помощи в системе ОМС
для общих врачебных практик в условиях эксперимента".
Дополнить пункт 2.1.12 абзацем следующего содержания:
{quote}"Ежемесячно в срок до 15-го числа месяца, следующего за
отчетным, производить оценку деятельности ПМСП (ОВП) в
соответствии с утвержденными показателями".
Настоящее Дополнительное соглашение вступает в силу с ___ года.
Юридические адреса сторон и банковские реквизиты
Учреждение:
Наименование: ____________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________
ИНН ___________________ КПП ______________________________________
ОКПО __________________ ОКОНХ ____________________________________
Р/с ___________________ в ________________________________________
(наименование банка)
к/с ___________________ БИК ______________________________________
Страховщик:
Наименование: ____________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________
ИНН ___________________ КПП ______________________________________
ОКПО __________________ ОКОНХ ____________________________________
Р/с ___________________ в ________________________________________
(наименование банка)
к/с ___________________ БИК ______________________________________
Подписи сторон
Учреждение: Страховщик:
____________________ _______________________
(должность) (должность)
____________________ _______________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"__" ________ 20_ г. "___" __________ 20_ г.
М.П. М.П.{/pre}