Приложение к Приказу от 06.04.2004 г № 99 Порядок
Карточка учета детей, пострадавших в дтп на территории московской области
Дата _____________________________________ Точный адрес ДТП: район _______________________________________ муниципальное образование _____________________________________ название трассы, км ___________________________________________ Время происшествия _______________________ Время прибытия СМП _______________________ Время доставки в стационар _______________ Кем доставлен в стационар ________________ 1 - СМП, 2 - ГИБДД, 3 - самотек. Принадлежность СМП: муниципальное образование _____________________________________ номер наряда _____________________________ номер бригады ____________________________ уровень бригады: _________________________ 1 - фельдшер, 2 - врач, 3 - БИТ, 4 - реанимация. Диагноз СМП _______________________________________________________________ Состояние пациента: ___________________________________________ 1 - удовлетворительное, 2 - средней тяжести, 3 - тяжелое Оказанная помощь: А Б В Г Д Е Ж З И К: А - остановка кровотечения, Б - иммобилизация, В - медикаментозная терапия, Г - инфузионная терапия, Д - применение НЛС, Е - интубация трахеи, Ж - ИВЛ, З - ингаляционная анестезия, И - введение воздуховода, К - реанимационное пособие. Название и номер ЛПУ, куда доставлен пострадавший _____________ _______________________________________________________________ Фамилия _______________________________________________________ Имя ___________________________________________________________ Отчество ______________________________________________________ Возраст _______________________________________________________ Пол м/ж _______________________________________________________ Диагноз ЛПУ ___________________________________________________________ _______________________________________________________________ Состояние пациента: ___________________________________________ 1 - удовлетворительное, 2 - средней тяжести, 3 - тяжелое, 4 - крайней тяжести. Оказанная помощь в ЛПУ: А Б В Г Д Ж З И К: А - оперативное лечение скелетной травмы, Б - трепанация черепа, В - торакальная операция, Г - абдоминальная операция, Д - люмбальная пункция, Ж - ИВЛ, З - инфузионная терапия, И-, К. Сопровождающее взрослое лицо (Ф.И.О., адрес, телефон) _________ _______________________________________________________________ Дата и время передачи информации в ГУЗ МО ТЦМК ________________ Кем передана информация (Ф.И.О., должность, телефон и другие каналы связи) _________________________________________________