Приложение к Постановлению от 31.07.2006 г № 717/29 Порядок
Решение о согласовании мест(а) размещения объекта(ов) игорного бизнеса
N ____________ "___" ______________ 200__ г.
Выдано ___________________________________________________________
(наименование организатора игорного заведения, организатора
тотализатора и его организационно-правовая форма)
Местонахождение: _________________________________________________
Юридический адрес, телефон: ______________________________________
Зарегистрированный _______________________________________________
(наименование регистрационного органа)
Свидетельство о государственной регистрации
серия _________________, N _________________ от _________________,
ИНН ______________________________________________________________
Лицензия на _______________________________________________ выдана
(вид деятельности)
__________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)
на срок ________ до _____________________, серия ______, N _______
(дата окончания
действия лицензии)
о согласовании мест размещения объектов игорного бизнеса на
территории _______________________________________________________
(наименование городского поселения, сельского
поселения, городского округа, муниципального района)
| N
п/п |
Объект(ы) игорного
бизнеса |
Количество
объектов
игорного
бизнеса |
S (кв. м)
помещения
(для казино,
зала игровых
автоматов,
букмекерской
конторы,
тотализатора) |
Адрес
расположения
объекта
игорного
бизнеса |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 1 |
Казино |
|
|
|
| 2 |
Игровой стол |
|
|
|
| 3 |
Зал игровых
автоматов |
|
|
|
| 4 |
Игровые автоматы |
|
|
|
| 5 |
Букмекерская
контора |
|
|
|
| 6 |
Касса букмекерской
конторы |
|
|
|
| 7 |
Тотализатор |
|
|
|
| 8 |
Касса тотализатора |
|
|
|
____________________ ______________ ____________________________
(руководитель) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П. "___" ______________ 200__ г.