Приложение к Постановлению от 31.07.2006 г № 717/29 Порядок

Решение об отзыве согласования мест(а) размещения объекта(ов) игорного бизнеса

N ____________                       "___" ______________ 200__ г.
Выдано ___________________________________________________________
             (наименование организатора игорного заведения,
   организатора тотализатора и его организационно-правовая форма)
Местонахождение: _________________________________________________
Юридический адрес, телефон: ______________________________________
__________________________________________________________________
Зарегистрированный _______________________________________________
                       (наименование регистрационного органа)
Свидетельство о государственной регистрации
серия _________________, N _________________ от _________________,
ИНН ______________________________________________________________
Лицензия на _______________________________________________ выдана
                           (вид деятельности)
__________________________________________________________________
      (дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)
на срок ________ до _____________________, серия ______, N _______
                       (дата окончания
                      действия лицензии)
об отзыве согласования места размещения _________________________,
                                        (объект игорного бизнеса)
расположенного по адресу: ________________________________________
                            (наименование муниципального района,
__________________________________________________________________
            городского поселения, сельского поселения,
                городского округа, улица, N дома)
в связи с ________________________________________________________
                (причина отзыва согласования места размещения
                        объекта игорного бизнеса)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________  ______________  ____________________________
   (руководитель)        (подпись)      (фамилия, имя, отчество)
         М.П.         "___" ______________ 200__ г.