Приложение к Муниципальному правовому акту от 02.08.2006 г № 7/2
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия _______________________________________
Имя ______________________________________________
Отчество _________________________________________ | |
| 2. Если изменяли фамилию, имя или
отчество, то укажите их, а также
когда, где и по какой причине
изменяли |
|
| 3. Год, число, месяц и место
рождения (село, деревня, город,
район, область, край, республика) |
|
| 4. Гражданство (если изменяли, то
укажите, когда и по какой причине) |
|
| 5. Образование, когда и какие
учебные заведения окончили, номера
дипломов.
Специальность по диплому.
Квалификация по диплому |
|
| 6. Ученая степень, ученое звание.
Когда присвоены, номера дипломов |
|
| 7. Какими иностранными языками и
языками народов Российской
Федерации владеете и в какой
степени (читаете и можете
объясняться, владеете свободно) |
|
| 8. Были ли Вы и Ваши близкие
родственники судимы, когда и за
что |
|
| 9. Были ли за границей, где, когда
и с какой целью |
|
10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
| Месяц и год |
Должность с указанием
предприятия, учреждения,
организации |
Местонахождение предприятия,
учреждения, организации |
| Поступления |
Ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При заполнении данного пункта необходимо именовать учреждения,
организации и предприятия так, как они назывались в свое время, военную
службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
11. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также муж (жена), в том числе бывшие.
| Степень
родства |
Фамилия, имя,
отчество |
Год, место
рождения |
Место работы,
должность |
Адрес места жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо
указать их прежние фамилию, имя, отчество.
12. Имеются ли у Вас или жены (мужа) родственники, постоянно
проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения,
степень родства, место жительства, с какого времени они проживают за
границей) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Имеете ли Вы заграничный паспорт __________________________________
(номер, серия,
___________________________________________________________________________
когда и кем выдан)
14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ________________
___________________________________________________________________________
15. Домашний адрес и номер телефона ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________
(номер, серия,
___________________________________________________________________________
когда и кем выдан)
17. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в
выборных представительных органах, а также другая информация, которую
оформляемый желает сообщить о себе) _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в
анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска. На проведение в отношении
меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности
Российской Федерации согласен(на).
"___" ___________ 20__ г. Подпись __________________