Приложение к Решению от 12.10.2006 г № 95 Положение
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАНО
N _________ от ___________
Подпись ___________________
|
| ГлавегородскогопоселенияЛуховицы
ТимофеевуВ.С. |
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСОВАНИИ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТА(ОВ)
ИГОРНОГО БИЗНЕСА
Организатор игорного заведения (организатор тотализатора)_________
__________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица -
для юридических лиц,
__________________________________________________________________
Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность, - для
индивидуального предпринимателя)
Местонахождение:
Юридический адрес, телефон: ______________________________________
Фактический адрес, телефон: ______________________________________
Зарегистрированный _______________________________________________
(наименование регистрационного органа)
Свидетельство о государственной регистрации, серия ______________,
N ________________ от ______________, р/с ________________________
в банке _________________________________________________________,
к/с ___________________________________, БИК _____________________
ИНН _________________________, КПП _______________________________
Лицензия на _______________________ выдана _______________________
(вид деятельности)
__________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)
на срок ________ до _____________, серия __________, N __________,
(дата окончания действия лицензии)
просит согласовать размещение объекта(ов) игорного бизнеса,
расположенного(ых):
| N
п/п |
Объект(ы) игорного
бизнеса |
Количество
объектов
игорного
бизнеса |
S (кв. м)
помещения |
Адрес
расположения
объекта
игорного
бизнеса |
| 1 |
Казино |
|
|
|
| 2 |
Игровой стол |
|
|
|
| 3 |
Зал игровых автоматов |
|
|
|
| 4 |
Игровые автоматы |
|
|
|
| 5 |
Букмекерская контора |
|
|
|
| 6 |
Касса букмекерской
конторы |
|
|
|
| 7 |
Тотализатор |
|
|
|
| 8 |
Касса тотализатора |
|
|
|
С условиями и требованиями, а также законами, правилами
и положениями, регулирующими осуществление данного вида
деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Руководитель ___________ _________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П. "___" __________ 200__ г.
Документы принял ___________ _________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
"_____" ________ 200__ г.