Образовательное учреждение или организация
| Водитель
|
Наименование
| | (Ф.И.О.)
| |
Номер
водительского
удостоверения
| |
Адрес
| | Документ на
право
обучения
вождению
| |
Телефон
| |
Тип, марка
| Регистрационный знак
|
Автомобиль
| | |
Водитель по состоянию здоровья к управлению
допущен __________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
| Автомобиль технически исправен.
Выезд разрешен _________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
|
Место для
штампа
| Место для
штампа
|
| | Дата (число, месяц, год),
фактическое время (ч, мин.)
| Показание спидометра, км
|
Выезд
| | |
Возврат
| | |
I. Работа водителя и учебного автомобиля
|
N
п/п
| Заказчик
(Ф.И.О. учащегося)
| Время
с "__" до "__"
| Показание
спидометра
перед
занятием
| Показание
спидометра
после
занятия
| Пробег,
км
| Подпись заказчика
|
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
II. Результаты использования учебного автомобиля
|
Пробег общий, км
| | |
Время в работе, ч, мин.
| | |
Движение горючего
|
Горючее
| Остаток при
выезде, л
| Заправлено,
л
| Остаток при
возвращении, л
| Расход по
норме, л
| Фактический
расход, л
| Экономия,
л
| Перерасход,
л
|
марка
| код
марки
|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Водитель
| Подпись
| Расшифровка подписи
|
| | | |
| | | |
Автомобиль принял. Показание спидометра при возвращении в гараж, км
|
Должностное лицо
| Подпись
| Расшифровка подписи
|
| | | |
| | | |