Приложение к Решению от 19.01.2007 г № 1/4 Лист

Подписной лист № ________ по сбору подписей для внесения на рассмотрение _________________________________________________________ (указывается наименование органа местного самоуправления) проекта муниципального правового акта __________________________________________________________ (указывается наименование проекта муниципального __________________________________________ правового акта)


N п/п Фамилия, имя, отчество Год рождения Адрес места жительства Серия и номер паспорта Дата внесения подписи Подпись

Опрос проводил
_________________
(Ф.И.О., подпись)
Дата ____________________