Приложение к Приказу от 28.02.2007 г №№ 100, 26-АР Порядок

                                    АКТ
          экспертизы счета за лекарственные средства, отпущенные
            при оказании дополнительной бесплатной медицинской
            помощи отдельным категориям граждан, имеющих право
              на получение государственной социальной помощи
                                                 "___" ____________ 2007 г.
Департамент   здравоохранения   города   Москвы   провел  экспертизу  счета
N __________________ от ___________________________ г. на основании Реестра
персонифицированного   учета  рецептов лекарственных   средств,  отпущенных
при   оказании  дополнительной   бесплатной  медицинской  помощи  отдельным
категориям  граждан, имеющих право на получение государственной  социальной
помощи, полученных от _____________________________________________________
за период с ______________ по ______________
По результатам проведенной экспертизы установлено:
Предъявлено к оплате ____________ рецептов на сумму ________________ рублей
(________________________________________________________), в том числе НДС
_______________ руб. (____________________________________________________)
Принято к оплате _______ рецептов на сумму ________ рублей (_____________),
в том числе НДС ____________________ руб. (_______________________________)
Неоплаченная   сумма  превышения  по   рецептам,  выставленным   по  ценам,
превышающим  цены,  зарегистрированные  в  установленном  порядке, с учетом
предельной  торговой  надбавки  к ценам на лекарственные средства, которыми
обеспечиваются    отдельные    категории    граждан,    установленной   для
соответствующего региона и НДС
Количество рецептов _______________ на сумму _____________ руб.
Отклонено от оплаты ____________ рецептов на сумму _________________ рублей
(_________________________________________), в том числе НДС ______________
руб. (___________________________________________________________________),
в том числе:
- лицам,  не  включенным  в  региональный  сегмент   федерального  регистра
лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи и _______
рецептов на сумму __________ рублей;
- не входящих в Перечень ЛС - _________ рецептов на сумму _________ рублей;
- по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка ____________
рецептов на сумму ___________ рублей;
- по рецептам с истекшим сроком действия - ______________ рецептов на сумму
___________ рублей;
- по рецепту неустановленного образца - _________________ рецептов на сумму
____________ рублей;
- по рецептам  врачей  (фельдшеров),  не  имеющих права на выписку льготных
рецептов, - ________ рецептов на сумму _________ рублей;
- по  рецептам  врачей  (фельдшеров)  лечебно-профилактических  учреждений,
не имеющих права на выписку льготных рецептов, - ________ рецептов на сумму
__________ рублей.
    Уполномоченное лицо                         Уполномоченное лицо
    Департамента здравоохранения                от ________________
    города Москвы
    Начальник УЗ округа
_____________________________                   ___________________________
_____________________________                   ___________________________
"___" _______________________                   "___" _____________________
М.П.                                            М.П.