Приложение к Приказу от 19.06.2007 г № 1120
В орган опеки и попечительства
_________________ города/района
Московской области
от гражданина(-ки)/граждан РФ
_______________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт ______________________,
(N, когда и кем выдан)
проживающего(-ей)/проживающих по адресу:
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я (мы), ________________________________, на основании решения
(Ф.И.О. полностью)
суда <*> ____________ района от __________________________________
(дата вынесения решения суда)
об установлении усыновления ______________________________________
(Ф.И.О. полностью, дата рождения
ребенка до усыновления)
мной (и моей супругой/супругом ___________________), вступившего в
(Ф.И.О. полностью)
законную силу _______, прошу/просим назначить ежемесячное денежное
(дата)
пособие в размере, установленном действующим законодательством
Московской области, ______________________________________________
(Ф.И.О. полностью, дата рождения ребенка после
усыновления)
Прошу/просим производить выплаты на счет, открытый на имя
ребенка, N _______, название банка и банковские реквизиты ________
__________________________________________________________________
Отмена усыновления в отношении ребенка _______________________
(Ф.И.О. полностью, дата
рождения после
усыновления)
не производилась.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена)/предупреждены.
Уведомлен(а)/уведомлены о том, что в целях реализации права
на ежемесячное пособие представленные сведения обо мне/о нас и
усыновленном ребенке, а также в случае необходимости
дополнительные данные будут представляться структурным
подразделениям администрации муниципального образования __________
города/района, Министерству образования Московской области,
Министерству финансов Московской области и другим финансовым
органам. Даю/даем согласие на обработку, использование и хранение
моих/наших персональных данных и данных о ребенке, содержащихся
в настоящем заявлении, и документов, прилагаемых к нему.
К заявлению прилагаю/прилагаем следующие документы:
1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________
4. ___________________________________
5. ___________________________________
6. ___________________________________
(Перечисляются документы: заявление, копии паспортов,
свидетельства о рождении ребенка, решения суда, сберегательной
книжки и др.)
Прошу/просим информировать о принятом решении в письменном
виде по адресу: ________________ (либо по телефону _________, либо
указать другой вариант ___________).
Уведомлен(а)/уведомлены о необходимости представления
ежегодного отчета для выплаты ежемесячного пособия.
__________________________
(дата)
__________________________
(подпись заявителя/
__________________________
заявителей с расшифровкой)
--------------------------------<*> В случае установления усыновления до 27 сентября 1997 года на основании копии решения исполнительного комитета районного, городского, районного в городе Совета народных депутатов об усыновлении ребенка либо копии постановления главы районной, городской, районной в городе администрации об усыновлении ребенка.