Приложение к Приказу от 01.07.2004 г № 194 Регламент
Направление на консультацию, госпитализацию в московский областной перинатальный центр (г. балашиха, Ш. Энтузиастов, д. 12)
Направление оформлено (название ЛПУ Московской области): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Ф.И.О., возраст больной (беременной): __________________________________________________________________ Страховой полис (N, серия, название СК): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз (акушерско-гинекологический): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сопутствующие соматические заболевания: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сведения о лечении (учреждение, объем консервативного и/или оперативного лечения, осложнения): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Результаты обследования: _________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Руководитель ЛПУ _______________________________________ (подпись) Лечащий врач: __________________________________________ (подпись) Дата: "__" __________ 200__ г. М.П.