Приложение к Приказу от 04.02.2008 г № 18 Порядок

                                                  Исполнительному директору
                                                                     МОФОМС
                                                             Г.А. Антоновой
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Администрация _________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                   (наименование медицинского учреждения)
зарегистрированного в ____________________________________________________,
                           (наименование территориального образования)
направляет документы, предусмотренные приказом МОФОМС от "__" _____ 2007 г.
N ______ "О порядке включения медицинских учреждений в Перечень медицинских
учреждений, участвующих в реализации Московской областной программы  ОМС, и
их исключения из данного Перечня", и просит рассмотреть вопрос  об  участии
в реализации  Московской  областной  программы  обязательного  медицинского
страхования.
    Приложение: _______________ л.
Руководитель                                                        подпись
медицинского учреждения