Приложение к Приказу от 04.02.2008 г № 18 Порядок

                                 ИЗВЕЩЕНИЕ
          О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ (ДОСРОЧНОМ РАСТОРЖЕНИИ) ДОГОВОРА
             НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
           (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОМС С МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ
    Страховая медицинская организация _____________________________________
___________________________________________________________________________
                           (полное наименование)
    Настоящим  извещает   Государственное  учреждение   Московской  области
"Московский  областной  фонд  обязательного  медицинского   страхования"  о
прекращении  действия  (досрочном  расторжении)  договора на предоставление
лечебно-профилактической   помощи   (медицинских услуг)   по  обязательному
медицинскому страхованию N _________ от "_______" _____________ 200_ года с
медицинским учреждением ___________________________________________________
                                       (полное наименование)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                (наименование территориального образования)
    Основание расторжения договора:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель страховой
медицинской организации        _____________________ /_____________________
                                     (подпись)               (Ф.И.О.)
                               "_________" ________________________ 200_ г.
                               М.П.