Приложение к Приказу от 16.07.2008 г № 368 Положение

Сведения о лечебно-профилактическом учреждении, в котором выделяется врач-инфекционист, оказывающий медицинскую помощь вич-инфицированным гражданам в городском округе и муниципальном районе московской области по территориальному принципу (участку)

(заполняется на каждое ЛПУ и врача-инфекциониста, оказывающего медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным гражданам в городских округах и муниципальных районах Московской области по территориальному принципу, отдельно)

    Наименование муниципального образования Московской области ____________
    Наименование лечебно-профилактического учреждения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Адрес, телефон лечебно-профилактического учреждения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Ф.И.О. руководителя ЛПУ
___________________________________________________________________________
    Обслуживаемое муниципальное образование (если муниципальное образование
поделено  между  несколькими  врачами-инфекционистами,  четко дать описание
участка обслуживания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Ф.И.О.   лица,  ответственного  за  контроль  льготного  лекарственного
обеспечения в ЛПУ, должность, телефон
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ
О ВРАЧЕ-ИНФЕКЦИОНИСТЕ, ОКАЗЫВАЮЩЕМ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ ГРАЖДАНАМ В ГОРОДСКОМ ОКРУГЕ
И МУНИЦИПАЛЬНОМ РАЙОНЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО ТЕРРИТОРИАЛЬНОМУ ПРИНЦИПУ (УЧАСТКУ)

Ф.И.О.	Должность	Контактный телефон	Наличие сертификата врачаинфекциониста	Дата последнего тематического усовершенствования (если нет, когда планируется)	Код врача в регистре врачей, имеющих право выписки льготных рецептов

СВЕДЕНИЯ
О СПЕЦИАЛИСТАХ, ЗАМЕЩАЮЩИХ ВРАЧА-ИНФЕКЦИОНИСТА,
ОКАЗЫВАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ
ГРАЖДАНАМ В ГОРОДСКИХ ОКРУГАХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ РАЙОНАХ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ТЕРРИТОРИАЛЬНОМУ ПРИНЦИПУ (УЧАСТКУ),
НА ПЕРИОД ОТПУСКА

Ф.И.О	Должность	Контактный телефон	Код врача в регистре врачей, имеющих право выписки льготных рецептов

Руководитель ЛПУ
"___" ____________ 2008 г.