Приложение к Распоряжению от 18.07.2008 г № 41 Административный регламент

              МИНИСТЕРСТВО ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И СВЯЗИ
                            МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
_____ ________ 2008 г.
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    НА ПОЛУЧЕНИЕ АТТЕСТАТА АККРЕДИТАЦИИ
Регистрационный номер ________________
Заявитель _________________________________________________________________
                     (наименование юридического лица или Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
                      индивидуального предпринимателя)
Фактическое местонахождение _______________________________________________
                                          (фактический адрес)
Местонахождение ___________________________________________________________
                               (юридический адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
Паспортные данные _________________________________________________________
Зарегистрированный ________________________________________________________
Свидетельство: Серия ________ N _____________ от "____" __________ 20___ г.
Р/с _______________________ в банке _______________________________________
к/с ______________________ БИК ____________________________________________
ИНН _______________________ КПП _______________________________
просит выдать аттестат аккредитации на осуществление
___________________________________________________________________________
              (наименование вида аккредитуемой деятельности)
на срок ________________
Данные,    указанные   в    представленных    документах,     соответствуют
действительности.
Приложение. Материалы для  получения аттестата аккредитации согласно  описи
на ___________ листах.
Руководитель                     _______________________      _____________
(индивидуальный предприниматель)        (подпись)                (Ф.И.О.)
                                           М.П.
"___" _________ 2008 г.
Документы принял:        _____________     ________________________________
                           (подпись)             (должность, Ф.И.О.)
"___" _________ 2008 г.