Приложение к Постановлению от 23.07.2008 г № 3834-П Стандарт


___________________________________________________________________________
      (Ф.И.О. руководителя ответственного структурного подразделения)
от ________________________________________________________________________
                             (Ф.И.О. заявителя)
                                  ЖАЛОБА
      НА НАРУШЕНИЕ ТРЕБОВАНИЙ СТАНДАРТА КАЧЕСТВА МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
    Я, ___________________________________________________________________,
                                (Ф.И.О. заявителя)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
                               (индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
                                (своего или Ф.И.О. лица, которого
                                     представляет заявитель)
на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ______________________
__________________________________________________________________________,
допущенное ________________________________________________________________
             (наименование организации, допустившей нарушение стандарта)
в части следующих требований:
    1. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (описание нарушения, в т.ч. участники, место,
                     дата и время фиксации нарушения)
    2. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (описание нарушения, в т.ч. участники, место,
                     дата и время фиксации нарушения)
    3. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (описание нарушения, в т.ч. участники, место,
                     дата и время фиксации нарушения)

(обратная сторона)
До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу _______ (да/нет)
обращение к руководителю организации, оказывающей услугу _____ (да/нет)
Для   подтверждения  представленной  мной  информации  у  меня  имеются
следующие материалы:
1.  Официальное  письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых
мерах по факту получения жалобы _______ (да/нет)
2.  Официальное  письмо  организации,  оказывающей  услугу, об отказе в
удовлетворении требований заявителя ________ (да/нет)
3.  Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации,
оказывающей услугу ______ (да/нет)
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
Копии имеющихся документов, указанных в п. 1-3, прилагаю к жалобе _____
(да/нет)
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
Ф.И.О. __________________________________
паспорт: серия ______ N _________________    
выдан ___________________________________
 
_________________________________________
дата выдачи _____________________________               подпись
контактный телефон  _____________________
 
дата