Приложение к Решению от 30.09.2008 г № 102/23 Решение

Сведения о доходе семьи

Сообщаю, что за последний календарный год (с ______ по _______) моя семья имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5
1	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы. Указываются начисленные суммы до вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством РФ	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
2	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
	Социальные выплаты
3	Пенсии
4	Стипендии
5	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6	Ежемесячное пособие на ребенка
7	Иные социальные выплаты
	Другие выплаты
8	Алименты
9	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским закон-вом
10	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13	Проценты по вкладам
14	Другие доходы (указать, какие)
	ИТОГО

    Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи  выплаченные  алименты
в сумме _________ руб. ___________ коп., удерживаемые по __________________
___________________________________________________________________________
    (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого
                          производятся удержания)
    Иных   доходов   семья  не  имеет.  Правильность  сообщаемых  сведений
подтверждаю.
Дата ____________________     Подпись заявителя ___________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________