Приложение к Приказу от 01.11.2008 г № 226 Порядок
Представлена в __________________________
(наименование СМО, МОФОМС)
Учреждение здравоохранения ____________________________
(наименование учрежд. здрав.
(юр. лицо)
СЧЕТ-ФАКТУРА "А" <1> N ______
за "_______________" 200__ г.
(месяц)
Код и наименование учреждения здравоохранения (подразделения) _________
Группа _______ Категория ____ (поликлиника)| Медицинская услуга | Кол-во | с Тариф (руб.) | Сумма (руб.) | бз Тариф (руб.) | д Тариф (руб.) | |||
| Профиль | Код | Крат. наимен. | Ед. изм. | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 = 5 x 6 | 8 | 9 |
| Вид помощи, условия оказания | ||||||||
| Итого |
СДФ <2> __________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Всего к оплате ___________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Справочно:
Кс <3> _______
2 3
Кс _________; Кс __________
Руководитель ЛПУ Главный бухгалтер
М.П.
_______________________ _______________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"___" _________ 200__ г.
--------------------------------
<1> Индекс счета-фактуры формируется с признаком статуса СМО ("2" -
СМО2, "3" - СМО3, "4" - СМО4).
с
Тариф - согласованный тариф, определяется по формуле 3 Порядка оплаты.
бз
Тариф - базовая часть тарифа указывается в счете-фактуре справочно.
д
Тариф - расчетное значение дополнительной части тарифа (поле, не
обязательное для заполнения).
<2> Сумма дополнительного финансирования определяется в целом по счету-фактуре
<3> Коэффициент соответствия плановым объемам определяется и в целом
по учреждению здравоохранения для медицинских услуг по первичной
1 2
медико-санитарной помощи в условиях стационара (Кс ), поликлиники (Кс )
3
и дневных стационаров всех типов (Кс ), указывается в счете-фактуре
справочно.