| Образовательное учреждение или организация |
Водитель |
| Наименование |
|
(Ф.И.О.) |
|
|
|
Номер
водительского
удостоверения |
|
| Адрес |
|
Документ на право
обучения вождению |
|
| Телефон |
|
|
|
| Тип, марка |
Регистрационный знак |
| Автомобиль |
|
|
| Водитель по состоянию здоровья к управлению
допущен _________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Место для
штампа |
Автомобиль технически исправен.
Выезд разрешен _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Место для
штампа |
|
Дата (число, месяц, год),
фактическое время (ч, мин.) |
Показание спидометра, км |
| Выезд |
|
|
| Возврат |
|
|
| I. Работа водителя и учебного автомобиля |
| N
п/п |
Заказчик
(Ф.И.О. учащегося) |
Время
с "__" до "__" |
Показание
спидометра
перед
занятием |
Показание
спидометра
после
занятия |
Пробег,
км |
Подпись
заказчика |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| II. Результаты использования учебного автомобиля |
| Пробег общий, км |
|
|
| Время в работе, ч, мин. |
|
|
| Движение горючего |
| Горючее |
Остаток
при
выезде, л |
Заправлено,
л |
Остаток при
возвращении,
л |
Расход по
норме, л |
Фактический
расход, л |
Экономия,
л |
Перерасход,
л |
| Марка |
Код
марки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Водитель |
Подпись |
Расшифровка подписи |
|
|
|
| Автомобиль принял. Показание спидометра при возвращении в гараж, км |
| Должностное лицо |
Подпись |
Расшифровка подписи |
|
|
|