Приложение к Приказу от 16.02.2009 г № 89 Состав

Штамп
медицинского
учреждения
Московской
области

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ГЛАВНОГО СПЕЦИАЛИСТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ О НЕОБХОДИМОСТИ НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНОГО
НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
__________________________________________________, ________ г.р. страдает:
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(диагноз заболевания)
и нуждается в направлении в медицинское  учреждение  для  оказания ему (ей)
высокотехнологичной  медицинской  помощи в счет  квот  Московской области в
соответствии  с  приказом Минздравсоцразвития  России от 29 декабря 2008 г.
N 786н
(__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________)
(указать конкретный вид высокотехнологичной медицинской помощи)
Код диагноза по МКБ-10: ______________________, код ВМП _______________
Срочность   направления   больного  в  медицинское  учреждение  (нужное
подчеркнуть):

┌───┐                        ┌───┐

УскореннаяСрочная

"___" ____________ 200_ г.          Главный _______________________________
_______________________________
_______________________________
Печать для документов                                    (Ф.И.О.)
медицинского учреждения                     _______________________________
(подпись)
телефон: ______________________________