Приложение к Приказу от 04.03.2009 г № 448 Положение
Государственная (итоговая) аттестация
выпускников 9-х классов
2009 год
ЗАЯВЛЕНИЕ
В ТЕРРИТОРИАЛЬНУЮ КОНФЛИКТНУЮ КОМИССИЮ О ПОДАЧЕ АПЕЛЛЯЦИИ
О НЕСОГЛАСИИ С ВЫСТАВЛЕННЫМИ БАЛЛАМИ (ОТМЕТКАМИ)
Наименование ОУ: ______________________________________
Сведения о выпускнике:
Фамилия: ______________________________________________
Имя: __________________________________________________
Отчество: _____________________________________________
Класс: ________________________________________________
Заявление
Прошу пересмотреть решение муниципальной экзаменационной и муниципальной
конфликтной комиссий (протокол N _____ от _____, протокол N _____ от _____)
о выставлении мне результатов экзамена по ________________________________.
Прошу рассмотреть апелляцию (отметить нужное):
| вприсутствиилица,представляющегомоиинтересы; |
| безменя(моихпредставителей). |
Дата подачи апелляции: "___" ________ 2009 г.
Подпись выпускника: _________________________
Подпись родителей выпускника: _______________
___________________________________________________________________________
Дата объявления результатов экзамена: "___" ________ 2009 г.
Апелляцию принял:
Должность: __________________________________
Фамилия: ____________________________________
Имя: ________________________________________
Отчество: ___________________________________
Подпись: ____________________________________