Приложение к Приказу от 06.03.2009 г № 49

"Утверждаю"
Руководитель органа
управления здравоохранением
муниципального образования
______________________________
"___" ________________ 20___ г.
                              СВОДНАЯ ТАБЛИЦА
              ПЛАНОВЫХ ОБЪЕМОВ ПО МУНИЦИПАЛЬНОМУ ОБРАЗОВАНИЮ <**>
                 ОТ "__" _______ 20__ Г. N ____ НА 20__ Г.
          ______________________________________________________
                 (наименование муниципального образования)
        ___________________________________________________________
        (наименование медицинского учреждения - юридического лица)
      _______________________________________________________________
        (наименование структурного подразделения юридического лица)

Первичная медико-санитарная помощь в стационарных условиях:

Профиль	Больные	Ср. длит.	Объемы

Итого по виду помощи	X		X

Первичная медико-стационарная помощь в условиях дневных стационаров (ДСС):

Профиль	Больные	Ср. длит.	Объемы

Итого по виду помощи	X		X

Первичная медико-стационарная помощь в амбулаторно-поликлинических условиях:

Профиль	Больные	Ср. длит.	Объемы

Итого по виду помощи	X		X

Первичная медико-стационарная помощь в условиях дневных стационаров (ДСП):

Профиль	Больные	Ср. длит.	Объемы

Итого по виду помощи	X		X

Первичная медико-стационарная помощь в условиях дневных стационаров (на дому):

Профиль	Больные	Ср. длит.	Объемы

Итого по виду помощи	X		X

Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях:

Профиль	Больные	Ср. длит.	Объемы

Итого по виду помощи	X		X

Итого по _________________________________________________________________:
            (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

Наименование медицинской помощи	Объем (соотв. ед. измерения)
Круглосуточный стационар
Дневной стационар при стационаре
Поликлиника и амбулатория
Дневной стационар при поликлинике
Дневной стационар на дому
Специализированный круглосуточный стационар

Итого по: _________________________________________________________________
                           (наименование территории)

Наименование медицинской помощи	Объем (соотв. ед. измерения)
Круглосуточный стационар
Дневной стационар при стационаре
Поликлиника и амбулатория
Дневной стационар при поликлинике
Дневной стационар на дому
Специализированный круглосуточный стационар

Ознакомлены:
Директор филиала МОФОМС _____________________________________ _____________
                                        (ФИО)                   (подпись)
--------------------------------

<*> Под объемами понимаются:
круглосуточный стационар - койко-дни;
дневные стационары - пациенто-дни;
амбулатория и поликлиника - посещения.
<**> Кроме медицинских учреждений областного подчинения; медицинских учреждений федерального и ведомственного подчинения, оказывающих медицинскую помощь клинического уровня.