┌────────────────────────────────────────┐ | Московская область
город Лобня
| Место до "___" __________ 200_ г.
│ для │
| УДОСТОВЕРЕНИЕ N ______
_______________________________
_______________________________
Помощник депутата
Совета депутатов города Лобни
Московской области
---------------------------
|
│фотографии│
│ │
│ │
│ │
└──────────┘
| Ф.И.О. депутата
| | Глава города Лобни С.С. Сокол
|
__________________ личная подпись
|
| Удостоверениедействительно |