Приложение к Приказу от 17.06.2009 г № 126 Порядок

                         ЗАЯВКА N ________________
            НА ФИНАНСИРОВАНИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ОВП)
            в СМО ____________________________________________
                               наименование СМО
    от учреждения здравоохранения _______________________________________
                                   наименование учрежд. здрав., юр. лица
                      на __________________ 200__ г.
                              (месяц)

Прикрепленные граждане	Тип "А" "Б"	Расчетная сумма (руб.)	Кэф	Задолженность по списанию средств перед СМО (руб.)	Сумма заявки (руб.)
Младше трудоспособного возраста	Трудоспособного возраста	Старше трудоспособного возраста
1	2	3	4	5	6	7	8 = 5 x 6 - 7

ИТОГО

1/3 суммы дополнительного финансирования с учетом Кпт <3> ____________ руб.
ВСЕГО ________________________________________________________________ руб.
                              (сумма прописью)
Главный врач ______________________________/_________________/
                        (Ф.И.О.)                (подпись)
                                                      М.П.
Гл. бухгалтер ЛПУ ________________
"__" ____________ 200__ г.
Согласовано:
Руководитель СМО ___________________________/________________
                                                      М.П.
"__" __________ 200__ г.
--------------------------------

<1> Категории прикрепленных граждан определяются по возрасту на основании данных списка "прикрепленных" граждан на дату формирования заявки:
младше трудоспособного возраста - до 18 лет;
старше трудоспособного возраста - старше 55 лет для женщин и старше 60 лет для мужчин;
трудоспособного возраста - остальные категории.
Расчет (руб.) определяется сложением произведений количества прикрепленного населения каждой возрастной группы на соответствующий "подушевой" тариф.
<2> Коэффициент эффективности (определяется на квартал для всех заявок для данного учреждения здравоохранения).
<3> Только для учреждений здравоохранения (юридических лиц) с подушевой схемой финансирования.
Тип подушевого норматива финансирования учреждения здравоохранения (ОВП) определяется приказом МЗ МО и МОФОМС: "А" - интегрированные, "Б" - самостоятельные.