Приложение к Приказу от 17.06.2009 г № 126 Порядок
Представлен в __________________ (наименование СМО) Учреждение здравоохранения ______________________ наименование ЛПУ (юр. лицо) ОТЧЕТ <1> N _____________________ (по списанию средств) ЗА "_______________" 200__ Г. (месяц) Код и наименование учреждения здравоохранения (подразделения) _________ Группа _________ Категория ______________
Медицинская услуга | Кол-во | бз Тариф (руб.) | Сумма (руб.) | д Тариф (руб.) | Пациенты (чел.) <2> | |||
Профиль | Код | Краткое наименование | Ед. изм. | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 = 5 x 6 | 8 | 9 |
Вид помощи, условия оказания | ||||||||
ИТОГО | ||||||||
Ксп _______________________ Сумма к списанию _________________________________________________ руб. (сумма прописью) В том числе СДФ: _______________ руб. Руководитель ЛПУ Главный бухгалтер М.П. _________________________ ______________________________ (Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись) "__" __________ 200__ г. --------------------------------
<1> Индекс Отчета формируется с признаком статуса СМО ("2" - СМО2, "3" - СМО3).
<2> Число пациентов по профилю и условиям оказания медицинской помощи.
бз
Тариф - базовая часть тарифа в рублях.
д
Тариф - расчетное значение дополнительной части тарифа.