Приложение к Приказу от 17.06.2009 г № 126 Порядок

Представлен в ____________________________
(наименование уполномоченной
СМО, МОФОМС)
Учреждение здравоохранения _________________________________
наименование учрежд. здрав.
(юр. лицо)
СЧЕТ-ФАКТУРА "Б" N ___________
ЗА "______________" 200__ Г.
(месяц)
Код и наименование учреждения здравоохранения (подразделения) _________
Группа ________ Категория _____________

Медицинская услуга				Кол-во	бз Тариф (руб.)	Сумма (руб.)	Пациенты (чел.) <1>
Профиль	Код	Краткое наименование	Ед. изм.	Кол-во	бз Тариф (руб.)	Сумма (руб.)	Пациенты (чел.) <1>
1	2	3	4	5	6	7 = 5 x 6	8
Вид медицинской помощи и условия оказания


ИТОГО

Всего к оплате ___________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Руководитель ЛПУ                          Главный бухгалтер
М.П.
________________________________          _____________________________
(Ф.И.О., подпись)                       (Ф.И.О., подпись)
"__" ___________ 200__ г.
бз
Тариф   - базовая часть тарифа в рублях.
--------------------------------

<1> Число пациентов по профилю и условиям оказания медицинской помощи.