Приложение к Приказу от 17.06.2009 г № 126 Порядок
Представлен в __________________________ (наименование СМО, МОФОМС) Учреждение здравоохранения _______________________ наименование учреждения здрав. (юр. лицо) СЧЕТ-ФАКТУРА "А" <1> N ______ ЗА "_____________" 200__ Г. (месяц) Код и наименование учреждения здравоохранения (подразделения) _____________ Группа _____________________ Категория _________ (круглосуточный стационар) Группа _____________________ Категория _________ (поликлиника)
Медицинская услуга | Кол-во | с Тариф (руб.) | Сумма (руб.) | бз Тариф (руб.) | д Тариф (руб.) | Пациенты (чел.) <2> | |||
Профиль | Код | Крат. наимен. | Ед. изм. | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 = 5 x 6 | 8 | 9 | 10 |
Вид медицинской помощи и условия оказания | |||||||||
ИТОГО | |||||||||
СДФ <3> ______________________________________________________________ руб. (сумма прописью) Всего к оплате ______________________________________________________ руб. (сумма прописью) Справочно: 1 2 3 Кс _____________; Кс _________; Кс _____________ Руководитель ЛПУ Главный бухгалтер М.П. ____________________ ___________________ (Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись) "__" ____________ 200__ г. --------------------------------<1> Индекс счета-фактуры формируется с учетом группы СМО ("2" - СМО2,
"3" - СМО3, "4" - СМО4). с Тариф - согласованный тариф, определяется по формуле 3 Порядка оплаты. бз Тариф - базовая часть тарифа, указывается в счете-фактуре справочно. д Тариф - расчетное значение дополнительной части тарифа.<2> Число пациентов по профилю и условиям оказания медицинской помощи.
<3> Сумма дополнительного финансирования определяется в целом по
счету-фактуре. Коэффициент соответствия плановым объемам определяется и в целом по учреждению здравоохранения для медицинских услуг по первичной 1 2 медико-санитарной помощи в условиях стационара (Кс ), поликлиники (Кс ) и 3 дневных стационаров всех типов (Кс ), указывается в счете-фактуре справочно.