ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о
НПР
Ф.И.О.:
Должность и место работы:
Адрес учреждения:
Телефон:
Дата:
| ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы:
N амбулаторной карты или истории
болезни ____________
┌─┐ ┌─┐
Пол: │ │ М │ │ Ж
└─┘ └─┘
Возраст: ________ Вес (кг): _______
┌─┐
|
┌─┐
|
Лечение: │ │ амбулаторное
┌─┐ └─┘ ┌─┐
| Наличие беременности │ │
└─┘ ┌─┐
|
│ │стационарное │ │ самолечение
└─┘ └─┘
| Нарушение функции печени │ │ да
└─┘
|
┌─┐
Сообщение: │ │ первичное
└─┘
| ┌─┐ ┌─┐
│ │ нет │ │ не известно
└─┘ └─┘
|
┌─┐
│ │ повторное (дата
└─┘
| ┌─┐
Нарушение функции почек │ │ да
┌─┐ ┌─┐ └─┘
|
первичного _______)
| │ │ нет │ │ не известно
└─┘ └─┘
|
| | Аллергия (указать на что):
|
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
|
Международное
непатентованное название
(МНН)
| | Торговое
название
(ТН)
| |
Производитель
| Страна
| | Номер серии
| |
Показание
к
назначению
| Путь
введения
| Разовая/Суточная
доза
| Дата начала
терапии
| Дата
обнаружения
НПР
| Доза,
вызвавшая
НПР
|
| | | | / /
| / /
| |
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев,
включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному
решению)
Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал
|
МНН
| ТН
| Путь
введения
| Дата начала
терапии
| Дата
прекращения
терапии
| Показание
|
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
Описание НПР:
| Дата
начала НПР:
___/___/___
Дата
разрешения:
___/___/___
|
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
|
Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР? │ │ да │ │ нет │ │ ЛС не
отменялось └─┘ └─┘ └─┘
|
┌─┐ ┌─┐
|
Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС? │ │ да │ │ нет
┌─┐ └─┘ └─┘
|
│ │ ЛС повторно не назначалось
└─┘
|
| |
┌─┐
|
Предпринятые меры: │ │Отмена сопутствующего лечения
└─┘
|
┌─┐ ┌─┐
│ │ Без лечения │ │Лекарственная терапия
└─┘ └─┘
|
┌─┐ ┌─┐
│ │ Отмена подозреваемого ЛС │ │Немедикаментозная терапия (в
└─┘ └─┘т.ч. хирургическое
вмешательство)
┌─┐ ┌─┐
|
│ │ Снижение дозы подозреваемого ЛС │ │Другое, указать ________________
└─┘ └─┘
|
| |
Лекарственная терапия НПР (если понадобилась)
|
┌─┐
|
Исход: │ │ состояние без динамики
└─┘
|
┌─┐ ┌─┐
│ │ выздоровление без последствий │ │ рождение ребенка с врожденной
└─┘ └─┘ аномалией
┌─┐ ┌─┐
|
│ │ госпитализация или ее продление │ │ смерть
└─┘ └─┘
|
┌─┐ ┌─┐
│ │ угроза жизни │ │ не известно
└─┘ └─┘
|
┌─┐ ┌─┐
│ │ инвалидность │ │ другое, указать ________________
└─┘ └─┘
|
| |
Значимая дополнительная информация.
Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и
аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если
таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите даты).
Сопутствующие заболевания.
Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.
Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время
беременности, а также дату последней менструации.
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.
|