Приложение к Приказу от 15.07.2009 г № 137 Положение

Договоры обязательного медицинского страхования работающих граждан, исключенные из сводного реестра договоров со страхователями за период с «_» ________ 200_ Г. По «_» ________ 200_ г.

Страховая медицинская организация ___________________________
Территориальное подразделение СМО ___________________________

N п/п	Регистрационный номер страхователя в МОФОМС	Наименование страхователя	ИНН	КПП	Дата заключения договора	Адрес страхователя	Дата снятия с учета в МОФОМС	Дата исключения из Реестра
1
2
3

Ответственный работник СМО ________________ __________ "___" ______ 200_ г.
                                 Ф.И.О.      подпись
Директор филиала МОФОМС    ________________ __________ "___" ______ 200_ г.
                                 Ф.И.О.      подпись