Приложение к Акту от 31.08.2009 г № 20/2009-НА Лист

Опросный лист поименного опроса

Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Пол _______________________________________________________________________
Социальное положение ______________________________________________________
Вопрос ____________________________________________________________________
(точно воспроизведенный текст предлагаемого вопроса (вопросов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
да              нет          иное решение

┌────────────┐   ┌────────────┐

_________________________________________________
(дата, подпись)