Приложение к Приказу от 25.08.2009 г № 210 Порядок

Анализ заявки проведен
М.П.
И.о. главного врача
ФГУЗ "Центр гигиены
и эпидемиологии в Московской области"
Гильденскиольд О.А.
ЗАЯВКА
ОТ ___________ 20__ ГОДА
НА ПРОВЕДЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ИСПЫТАНИЙ
Заявитель _________________________________________________________________
(наименование, юридический адрес, телефон, факс)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
ИП      ЮЛ малый бизнес    ЮЛ средний бизнес    ЮЛ прочее      Частное лицо
В лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя, должность)
___________________________________________________________________________
просит (нужное отметить)

провести лабораторные исследования, испытания, измерения

выдать протокол лабораторных испытаний

провести отбор образцов (проб)

выдать экспертное заключение по результатам испытаний

___________________________________________________________________________
(фактический адрес отбора проб, проведения измерений; наименование объекта
исследования, испытания, измерения; продукция - производитель, контракт
(договор), НД (ГОСТ, ТУ)

Санхимия

Бактериология

Радиология

Физ. факторы

Токсикология

ГМО

Паразитология

Вирусология

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Цель  проведения  испытаний (госрегистрация,  санэпидзаключение, внутренний
контроль, производственный контроль и проч.): _____________________________
На  соответствие  (нужное  подчеркнуть): СанПиН, ТУ, Технический регламент,
прочее.
Заявитель ознакомлен с:
- методами  испытаний  и  областью  аккредитации;  порядком   и   условиями
проведения испытаний.
При испытании (измерениях) проб прошу использовать следующий метод: _______
___________________________________________________________________________
┌─┐
└─┘ Выбор  наиболее   соответствующего   метода   испытаний  (исследований,
измерений) поручаю испытательному лабораторному центру  ФГУЗ "Центр гигиены
и эпидемиологии в Московской области".
К заявке прилагаются документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. ответственного представителя, контактный телефон: __________________
___________________________________________________________________________
Заявитель на возврат образцов (проб) не претендует.
Руководитель предприятия (Ф.И.О., подпись)
М.П.