Приложение к Приказу от 28.09.2009 г № 2014

                         МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ
                            МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
             117049, г. Москва, Спасонавливковский пер., д. 2
                      тел. 238-04-65, факс: 238-65-74
от ________________ N ____
     (регистрация исх.
    N в отдельном журнале)   ______________________________________________
                             (территориальный орган опеки и попечительства,
                             ______________________________________________
                                          выдавший направление)
                             Директору ГОУ для детей, нуждающихся
                             в психолого-педагогической и медико-социальной
                             помощи, Центр психолого-медико-социального
                             сопровождения Московской области
                             ______________________________________________
                                              (Ф.И.О.)
                             ______________________________________________
                                НАПРАВЛЕНИЕ
               НА ПРОХОЖДЕНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
    Выдано   кандидатам   в   усыновители   (опекуны,   приемные  родители,
патронатные воспитатели)
___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. кандидатов)
___________________________________________________________________________
для   психологического  обследования  кандидатов  в  усыновители,  приемные
родители,  опекуны  (попечители),  патронатные  воспитатели и для оценки их
психологической готовности к приему ребенка в семью.
Направление выдано лично
кандидатам в усыновители,
опекуны (попечители),
приемные родители,
патронатные воспитатели         _______________________  __________________
                                     (подпись)                (подпись)
Руководитель территориального
органа опеки и попечительства   _______________________  __________________
                                             (Ф.И.О.)         (подпись)
                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
           ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ГРАЖДАН,
     ВЫРАЗИВШИХ ЖЕЛАНИЕ СТАТЬ УСЫНОВИТЕЛЯМИ, ОПЕКУНАМИ, ПОПЕЧИТЕЛЯМИ,
             ПРИЕМНЫМИ РОДИТЕЛЯМИ, ПАТРОНАТНЫМИ ВОСПИТАТЕЛЯМИ
1. Формальные сведения
1.1. Дата собеседования ___________________________________________________
1.2. Состав семьи _________________________________________________________
1.3. ФИО (жен.) (муж.) ____________________________________________________
1.4. Дата рождения ________________________________________________________
1.5. Образование и профессиональная деятельность __________________________
___________________________________________________________________________
1.6. Состав семьи до брака ________________________________________________
1.7. ФИО (ж) ______________________________________________________________
1.8. Дата рождения ________________________________________________________
1.9. Образование и профессиональная деятельность __________________________
___________________________________________________________________________
1.10. Состав семьи до брака _______________________________________________
1.11. Гр. _________________________________________________ прошли в период
с __________ по __________ подготовку _____________________________________
(тренинг   с  указанием  количества  часов),  полное   обследование   семьи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________ (с указанием вывода экспертов и количества часов), проведенные
____________________________________________________ (указать специалистов)
2. Внутрисемейные связи и отношения, влияющие на размещение ребенка
2.1.  Стиль  семейных  отношений (авторитарный, демократический, лидерство,
распределение ролей) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.2. Устойчивость семейной системы (характер связей между членами семьи) __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.3. Гибкость семейной системы (готовность к сотрудничеству и изменениям) _
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.4.  Способность  к  изменению  образа  и  уклада  жизни  в соответствии с
потребностями ребенка _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Социо-культурные ресурсы семьи
3.1. Опыт воспитания собственных детей ____________________________________
3.2.  Устойчивость  решения  (инициатор и время принятия решения, отношение
других членов семьи к принятию ребенка) ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.3.  Культурное развитие кандидатов (интересы и увлечения, ориентированные
на развитие детей) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.4. Планы на будущее (личные, в семье), связанные с воспитанием детей ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Дополнительная информация
4.1. Особые требования к ребенку (основания) ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.2. Причины приема ребенка в семью (социальные, экономические и др.) _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.3. Состояние здоровья кандидатов ________________________________________
4.4. Другие сведения ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.  Психолого-педагогическая компетентность кандидатов в вопросах семейного
воспитания
5.1.  Основы  психологии  и  педагогики воспитания детей: средства и методы
воспитания ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.2. Особенности  детей-сирот  и детей,  оставшихся без попечения родителей
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.3.   Готовность  создать  условия  для  развития  ребенка:  предметная  и
природная   среда,   социально-нормативное  пространство,  образно-знаковая
система ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.4.  Эмоциональные  привязанности  кандидатов:  уважение и любовь в семье,
устойчивые родственные и дружеские связи __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Личностные особенности кандидатов (м)
6.1. Доминирующий мотив принятия детей на воспитание ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.2. Способность справляться со сложными жизненными ситуациями ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.3. Эмпатия ______________________________________________________________
6.4. Деструктивные установки в межличностных отношениях ___________________
___________________________________________________________________________
6.5. Склонность к асоциальному поведению, агрессии ________________________
___________________________________________________________________________
6.6.   Раздражительность,   тенденция   усматривать  враждебность  в  чужих
действиях (предвзятость) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.7. Ценности _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.8. Общая осведомленность, развитие речи _________________________________
___________________________________________________________________________
7. Личностные особенности кандидатов (ж)
7.1. Доминирующий мотив принятия детей на воспитание ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7.2. Способность справляться со сложными жизненными ситуациями ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7.3. Эмпатия ______________________________________________________________
7.4. Деструктивные установки в межличностных отношениях ___________________
___________________________________________________________________________
7.5. Склонность к асоциальному поведению, агрессии ________________________
___________________________________________________________________________
7.6.   Раздражительность,   тенденция   усматривать  враждебность  в  чужих
действиях (предвзятость) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
7.7. Ценности _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7.8. Общая осведомленность, развитие речи _________________________________
___________________________________________________________________________
Вывод-рекомендация:
а)  не  выявлено  психолого-педагогической  некомпетентности, деструктивных
мотивов,  деструктивных  личностных особенностей, препятствующих принятию и
исполнению  кандидатами роли (усыновителей, опекунов, попечителей, приемных
родителей, патронатных воспитателей);
б) рекомендовано пройти обучение с целью повышения психолого-педагогической
компетентности. Повторить собеседование;
в) выявлены психологические основания _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
препятствующие   принятию  и  исполнению  кандидатами  роли  (усыновителей,
опекунов, попечителей, приемных родителей, патронатных воспитателей).
С  заключением  ознакомлен:  кандидат  в  усыновители, опекуны, попечители,
приемные родители, патронатные воспитатели ________________________________
___________________________________________    (ФИО, подписи кандидатов)
Заключение получено на руки ______ экземпляр ______________________________
                                                (ФИО, подпись кандидата)
Эксперт                                                (ФИО)
Директор Центра психолого-
медико-социального сопровождения
Московской  области                                    (ФИО)
М.П.