Приложение к Постановлению от 29.10.2009 г № 17/94-П Положение
Представление к награждению почетным знаком московской областной думы «За верность подмосковью»
1. Фамилия: ___________________________________________________________
имя, отчество: ____________________________________________________________
2. Место работы, должность: ___________________________________________
(наименование органа государственной
___________________________________________________________________________
власти, государственного органа, органа местного самоуправления)
___________________________________________________________________________
3. Пол: ________
3.1. Дата рождения: _______________________________________
(число, месяц, год)
4. Награды:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Трудовая деятельность (в течение последних 25 лет):
| Месяц и год |
Должность с указанием
органа государственной
власти, государственного
органа, органа местного
самоуправления |
Местонахождение органа
государственной власти,
государственного органа,
органа местного
самоуправления |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения в пп. 1-5 соответствуют данным трудовой книжки.
М.П. ____________________________________________________
(должность, подпись, фамилия)
6. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению.
Руководитель
органа государственной власти,
государственного органа,
органа местного самоуправления ____________ ___________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)