Приложение к Решению от 26.11.2009 г № 92/12 Порядок
В администрацию __________________________
(наименование органа
местного самоуправления
г. Ивантеевки
____________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
от ________________________________________________________________________
(указывается собственник, либо арендатор нежилого помещения,
___________________________________________________________________________
либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять
___________________________________________________________________________
их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц
указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места
нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения нежилого помещения: ______________________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
поселение, улица, дом, корпус, строение, наименование нежилого помещения)
___________________________________________________________________________
Собственник(и) нежилого помещения: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
нежилого помещения, занимаемого на основании ______________________________
(права собственности,
__________________________________________________________________________,
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ:
с "___" _____________ 200__ г. по "___" _______________ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ:
с ______ до ______ часов в __________________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
___________________________________________________________________________
переустраиваемое и (или) перепланируемое нежилое помещение (с отметкой:
__________________________________________________________ на _____ листах;
подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки нежилого помещения на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
нежилого помещения на ______ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории
и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
нежилого помещения (представляется в случаях, если такое нежилое помещение
или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории
или культуры) на ______ листах;
6) иные документы:
___________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, подавших заявление:
"____" _______________200 __ г. ___________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"____" _______________200 __ г. ___________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"____" _______________200 __ г. ___________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
Документы представлены на приеме "______" ______________________ 200 ___ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________