Приложение к Приказу от 09.02.2010 г № 86 Обследование
СВЕДЕНИЯ
ОБ УГЛУБЛЕННЫХ ДИСПАНСЕРНЫХ ОСМОТРАХ ВЕТЕРАНОВ ВЕЛИКОЙ
ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ <*>
______________ (месяц)
_______________________________________
наименование муниципального образования| Категории | Всего состоит на учете | Осмотрено в поликлинике | Осмотрено на дому | Осмотрено выездной бригадой | Госпитализировано | Направлено на МСЭК | Впервые установлена группа инвалидности |
| Инвалиды ВОВ | |||||||
| Участники ВОВ |
--------------------------------
<*> Сведения представляются нарастающим итогом.
____________________________________________
(исполнитель, должность, контактный телефон)
_______________
(дата)1.Сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих углубленное диспансерное обследование инвалидов и ветеранов
Великой Отечественной войны, супругов погибших (умерших)
инвалидов и участников Великой Отечественной войны и лиц,
награжденных знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
(далее - Участники ВОВ)
(1000)
| Всего | N строки | Число учреждений здравоохранения, осуществляющих углубленное диспансерное обследование | Число выездных бригад для проведения углубленного диспансерного обследования Участников ВОВ с ограниченной подвижностью | Число Участников ВОВ, прикрепленных на медико-санитарное обслуживание | Число Участников ВОВ, получающих на момент проведения диспансеризации медицинскую помощь | ||||
| всего | из них: | всего | из них: | ||||||
| прошедших углубленное диспансерное обследование в полном объеме | проходящих углубленное диспансерное обследование | прошедших углубленное диспансерное обследование в полном объеме | проходящих углубленное диспансерное обследование | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Всего |
2.Сведения об углубленном диспансерном обследовании
Участников ВОВ
(2000)
| Наименование | N строки | Число проведенных исследований и консультаций врачей | ||||
| всего | в том числе: | |||||
| инвалидам и ветеранам ВОВ | супругам погибших (умерших) инвалидов и Участников ВОВ | лицам, награжденным знаком "Жителю блокадного Ленинграда" | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
| 1. Лабораторные методы обследования: | ||||||
| развернутый клинический анализ крови | ||||||
| общий анализ мочи | ||||||
| биохимический анализ крови | ||||||
| онкомаркеры: | ||||||
| альфафетопротеин | ||||||
| РЭА | ||||||
| СА-125 | ||||||
| СА общий | ||||||
| СА-19-9 | ||||||
| цитологическое исследование соскобов шейки матки и цервикального канала | ||||||
| 2. Функциональная диагностика: | ||||||
| рентгенография органов грудной клетки | ||||||
| маммография/УЗИ молочных желез | ||||||
| ультразвуковое исследование органов брюшной полости и органов малого таза | ||||||
| электрокардиографическое исследование | ||||||
| измерение внутриглазного дна | ||||||
| определение остроты зрения | ||||||
| офтальмоскопия глазного дна | ||||||
| 3. Консультации врачей: | ||||||
| терапевт (врач общей практики (семейный врач), гериатр) | - | |||||
| невролог | ||||||
| оториноларинголог | ||||||
| офтальмолог | ||||||
| эндокринолог | ||||||
| акушер-гинеколог | ||||||
| уролог | ||||||
| травматолог-ортопед | ||||||
| 4. Дополнительные методы обследования (по показаниям): | ||||||
| расшифровать | ||||||
| 5. Дополнительные консультации: | ||||||
| расшифровать |
--------------------------------
<*> Обследование женщин.
<**> Обследование мужчин.
3.Результаты углубленного диспансерного обследования
Участников ВОВ
(3000)
| Наименование заболевания (по классам и отдельным нозологиям) | N строки | Код по МКБ-10 | Число заболеваний, выявленных у Участников ВОВ |
| 1 | 2 | 3 | |
| Всего | 1.0 | A00-T98 | |
| Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего | 2.0 | A00-B99 | |
| в том числе туберкулез | 2.1 | A15-A19 | |
| Злокачественные новообразования | 3.0 | C00-C97 | |
| Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм | 4.0 | D50-D89 | |
| Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - всего | 5.0 | E00-E90 | |
| в том числе сахарный диабет | 5.1 | E10-E14 | |
| Психические расстройства и расстройства поведения | 6.0 | F00-F99 | |
| Болезни нервной системы | 7.0 | G00-G99 | |
| Болезни глаза и его придаточного аппарата всего | 8.0 | H00-H59 | |
| в том числе: катаракта | 8.1 | H25-H26 | |
| глаукома | 8.2 | H40 | |
| миопия | 8.3 | H52,1 | |
| Болезни уха и сосцевидного отростка - всего | 9 | H60-H95 | |
| в том числе кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха | 9.1 | H90 | |
| Болезни системы кровообращения - всего | 10 | I00-I99 | |
| из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением | 10.1 | I10-I13 | |
| ишемическая болезнь сердца | 10.2 | I20-I25 | |
| Болезни органов дыхания | 11.0 | J00-J99 | |
| Болезни органов пищеварения | 12.0 | K00-K93 | |
| Болезни кожи и подкожной клетчатки | 13.0 | L00-L99 | |
| Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани | 14.0 | M00-M99 | |
| Болезни мочеполовой системы | 15.0 | N00-N99 | |
| Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях | 19.0 | R00-R99 | |
| Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин | 20.0 | S00-T98 |
4.Результаты углубленного диспансерного обследования
Участников ВОВ
(4000)
| N п/п | Ф.И.О. Участника ВОВ (полностью) | Результаты углубленного диспансерного обследования | ||||
| обследован(а) в амбулаторно-поликлиническом учреждении | обследован(а) на дому | обследован(а) в условиях стационара | направлен(а) на санаторно-курортное лечение | направлен(а) на оказание специализированной медицинской помощи, в т.ч. высокотехнологичной | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| ИТОГО: |
5.Информация об обеспечении Участников ВОВ необходимыми
лекарственными средствами
(5000)
| Общее количество Участников ВОВ | Количество Участников ВОВ, сохранивших право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами | Количество рецептов, выписанных данной категории граждан | Количество обслуженных рецептов, выписанных данной категории граждан | Количество рецептов, выписанных данной категории граждан, находящихся на отсроченном обеспечении в аптечных учреждениях | Общая сумма за лекарственные средства, отпущенные данной категории граждан | Количество обращений Участников ВОВ по вопросам лекарственного обеспечения |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
"__" __________ ____ г.
_____________________________________ Руководитель _________ ______________
(фамилия, номер телефона исполнителя) (подпись) (расшифровка
подписи)