Приложение к Приказу от 31.03.2010 г № 650 Правила
Регистрационный номер N: _______________
Дата регистрации заявки: _______________
|
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
ЗАЯВИТЕЛЯ НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ
ДЕНЕЖНОГО ПООЩРЕНИЯ ЛУЧШИМИ УЧИТЕЛЯМИ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ В 2010 ГОДУ
Сведения о Претенденте:
Ф.И.О. (указываются в соответствии с паспортными данными)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основное место работы (полное наименование образовательного учреждения в
соответствии с уставом): __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должность: ________________________________________________________________
Почтовый адрес образовательного учреждения: _______________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: (___) __________________ Факс: ________________________
E-mail: _________________________________ http: ___________________________
Ф.И.О. научного руководителя (при наличии): _______________________________
___________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон Претендента _______________________________________
___________________________________________________________________________
| Профессиональное образование (подчеркнуть) |
| Высшее |
Среднее |
Другое |
Название учебного заведения, период учебы: ________________________________
___________________________________________________________________________
Специальность: ____________________________________________________________
| Квалификационная
категория |
Общий стаж
педагогической работы |
Стаж в данном
общеобразовательном
учреждении |
Учебная
педагогическая
нагрузка
в текущем году |
|
|
|
|
Ученая степень: ___________________________________________________________
Звание: ___________________________________________________________________
Являлся ли Претендент победителем конкурсного отбора в рамках направления
"Денежное поощрение учителей" ПНПО в 2006-2009 годах, получившим поощрение
за счет средств федерального бюджета?
___________________________________________________________________________
Являлся ли Претендент победителем конкурсного отбора в рамках направления
"Денежное поощрение учителей" ПНПО в 2006-2009 годах, получившим поощрение
за счет средств регионального бюджета?
___________________________________________________________________________
Сведения о Заявителе:
Наименование Заявителя (включая организационно-правовую форму):
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя, должность:
___________________________________________________________________________
Фактический адрес Заявителя (местонахождение):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: ______________________ Факс: __________________________
E-mail: ________________________________ http: ____________________________
N протокола и дата заседания органа Заявителя по выдвижению Претендента
на участие в конкурсе: ____________________________________________________
Подпись руководителя Заявителя: _____________________ /___________________/
Дата подачи заявки: ________________________
М.П. <1>
--------------------------------
<1> В случае отсутствия печати у Заявителя Представление дополнительно подписывается руководителем образовательного учреждения и заверяется печатью учреждения.