Приложение к Приказу от 09.04.2010 г № 260 Отчет

                                   ФОРМА
            УЧЕТА ТРАВМ И ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ ИЗ ДЕТСКИХ ЛЕТНИХ
              ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ (ДЛОУ), ОБРАТИВШИХСЯ
            ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ В УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                            МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
    1. Фамилия, имя ребенка: ______________________________________________
    2. Возраст: ___________________________________________________________
    3. Адрес места жительства: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
    4. Название  ДЛОУ,   направившего  ребенка  в  медицинское   учреждение
Московской области: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5. Название   муниципального   учреждения  здравоохранения,  оказавшего
медицинскую помощь ребенку из ДЛОУ: _______________________________________
___________________________________________________________________________
    6. Дата обращения за медицинской помощью: _____________________________
    7. Диагноз (при травме указать причину): ______________________________
___________________________________________________________________________
    8. Мероприятие (госпитализация, амбулаторная помощь): _________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись должностного лица, заполнившего отчетную форму
___________________________________________________________________________
Дата, контактный телефон
___________________________________________________________________________