Приложение к Распоряжению от 28.12.2010 г № 45-РГУ Административный регламент

                                                  В Главное управление
                                                  региональной безопасности
                                                  Московской области
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    на получение аттестата аккредитации
Регистрационный номер ____________________________
Заявитель _________________________________________________________________
                       (наименование юридического лица или ФИО
                            индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
    Местонахождение _______________________________________________________
                     (юридический адрес, паспортные данные, адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Зарегистрированный ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Свидетельство: Серия _____ N ________________ от "___" ___________ 20___ г.
Р/с __________________________ в банке ____________________________________
к/с ___________________________________ БИК ________________
ИНН _________________
просит выдать аттестат аккредитации на осуществление
___________________________________________________________________________
              (наименование вида аккредитуемой деятельности)
___________________________________________________________________________
______________________________________ на срок ____________________________
Данные,    указанные    в    представленных    документах,    соответствуют
действительности
Приложение:  материалы  для получения аттестата аккредитации согласно описи
на _________ листах
    Руководитель              ___________________     _____________________
(индивидуальный предприниматель)   (подпись)                (Ф.И.О.)
                                              М.П.
"__" ________ 200___ г.
Документы принял:   ___________________        ____________________________
                         (подпись)                  (должность, Ф.И.О.)
                                                 "___" ___________ 200__ г.