Приложение к Распоряжению от 30.12.2010 г № 104-РМ Административный регламент

                                 Заявление
              о предоставлении свидетельства об аккредитации
В _________________________________________________________________________
              (указывается наименование органа по аккредитации)
на  предоставление  свидетельства  об  аккредитации  в  качестве  эксперта,
экспертной  организации  (нужное  подчеркнуть),  привлекаемых  к проведению
мероприятий по контролю при осуществлении _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются сфера государственного контроля и перечень видов деятельности
  (работ, услуг), выполняемых (оказываемых) при проведении мероприятий по
                                 контролю)
1. От _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (указываются полное и сокращенное наименование, организационно-правовая
      форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Место нахождения _______________________________________________________
и места осуществления деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
    (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
   деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты
                            юридического лица)
3. Основной  государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации юридического лица _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений
    о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
4. Место жительства _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (указываются почтовый адрес места жительства гражданина, номера телефона,
 телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа, удостоверяющего
                           личность гражданина)
5. Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________
___________________________________________________________________________
        (указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет
                            в налоговом органе)
6. Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации _________________
___________________________________________________________________________
7. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи от "___"
______ 20___ г.
8. Заявление составлено "___" _____ 20__ г.
__________________________  ________________________  _____________________
(должность уполномоченного  (подпись уполномоченного   (инициалы, фамилия
           лица)                     лица)            уполномоченного лица)
М.П.