Приложение к Приказу от 31.12.2010 г № 1084
_________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения)
Единица измерения: руб.
Раздел 1.Сводный отчет по категориям получателей денежных средств
| Наименование показателя | Код строки | Всего | В том числе по категориям медицинских работников | |||||||
| Врачи-терапевты участковые | Врачи-педиатры участковые | Врачи общей практики (семейные врачи) | Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых | Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых | Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей) | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Численность медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты (чел.) | фактическая численность | за отчетный период | 0101 | X | ||||||
| с начала года | 0102 | X | ||||||||
| расчетная численность | за отчетный период | 0103 | X | |||||||
| с начала года | 0104 | X | ||||||||
| Остаток неиспользованных средств, поступивших из бюджета МОФОМС | на начало отчетного периода | 0201 | X | X | X | X | X | X | ||
| на начало отчетного года | 0202 | X | X | X | X | X | X | |||
| Перечислено средств из бюджета МОФОМС учреждениям здравоохранения | за отчетный период | 0301 | X | X | X | X | X | X | ||
| с начала года | 0302 | X | X | X | X | X | X | |||
| Произведено расходов учреждениями здравоохранения на осуществление денежных выплат | за отчетный период | 0401 | ||||||||
| с начала года | 0402 | |||||||||
| Остаток неиспользованных средств учреждениями здравоохранения, поступивших из бюджета МОФОМС | за отчетный период | 0501 | ||||||||
| с начала года | 0502 | |||||||||
Число учреждений здравоохранения, заключивших договор о выполнении государственного задания на оказание дополнительной медицинской помощи на начало отчетного периода (единиц) _____.
Раздел 2.Расходы учреждений здравоохранения на выплаты стимулирующего характера медицинским работникам
| Численность медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты (чел.) | За отчетный период | С начала года | |||||||||||
| фактическая численность | расчетная численность | Всего | В том числе | Всего | В том числе | ||||||||
| за отчетный период | с начала года | за отчетный период | с начала года | Выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи | Оплата ежегодного отпуска | Прочие выплаты | Начисления на денежные выплаты в соответствии с законодательством Российской Федерации | Выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи | Оплата ежегодного отпуска | Прочие выплаты | Начисления на денежные выплаты в соответствии с законодательством Российской Федерации | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| ВСЕГО по графе 6 раздела 1 "Врачи-терапевты участковые" | |||||||||||||
| ВСЕГО по графе 7 раздела 1 "Врачи-педиатры участковые" | |||||||||||||
| ВСЕГО по графе 8 раздела 1 "Врачи общей практики (семейные врачи)" | |||||||||||||
| ВСЕГО по графе 9 раздела 1 "Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых" | |||||||||||||
| ВСЕГО по графе 10 раздела 1 "Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых" | |||||||||||||
| ВСЕГО по графе 11 раздела 1 "Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)" | |||||||||||||
--------------------------------
<*> В фактической численности медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты, указывается численность в соответствии с регистром. В расчетной - в соответствии с заявкой.
<**> В графах 8 и 13 отражаются прочие расходы учреждений здравоохранения, к которым относятся: выплаты пособия по временной нетрудоспособности, возмещение расходов, связанных со служебными командировками, выплаты при направлении работника на повышение квалификации.
Руководитель учреждения _______________ (Ф.И.О., подпись)
Главный бухгалтер _______________ (Ф.И.О., подпись)
М.П.
Исполнитель _______________ (Ф.И.О., подпись, должность)
_______________ (телефон)
"__" _____________ 201 г.