Приложение к Постановлению от 08.02.2011 г № 46-ПГА

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 НА ПОЛУЧЕНИЕ СОГЛАСОВАНИЯ МЕСТ РАЗМЕЩЕНИЯ
        ТЕРРИТОРИАЛЬНО ОБОСОБЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ ОРГАНИЗАЦИИ - СОИСКАТЕЛЯ
            ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
  НА ТЕРРИТОРИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "ГОРОДСКОЙ ОКРУГ ДЗЕРЖИНСКИЙ"
Регистрационный N ________________________ от "_____" _____________ 20__ г.
Заявитель _________________________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
Зарегистрированный в ______________________________________________________
ОГРН ________________________________ от ____________________________ года.
Юридический адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес торгового объекта ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон _______________________________, факс _____________________________
Расчетный счет ___________________________ в банке ________________________
Кор. счет ________________________ БИК ________________ ОКПО ______________
Данные, указанные в заявлении, соответствуют действительности.
Руководитель_______________________________________________________________
______________________________              /_____________________________/
           (подпись)                                   (Ф.И.О.)
М.П.