Приложение к Распоряжению от 02.03.2011 г № 12-Р Административный регламент

                                                                    Форма 1
            Топливно-энергетический комитет Московской области
                   (наименование аккредитующего органа)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    на получение аттестата аккредитации
Заявитель _________________________________________________________________
              (наименование юридического лица или ФИО индивидуального
___________________________________________________________________________
                             предпринимателя)
Местонахождение ___________________________________________________________
                  (юридический адрес, паспортные данные, адрес, телефон)
Зарегистрированный _________________________
Свидетельство: Серия __________ N ___________ от "___" ___________ _____ г.
р/с ___________________________ в банке ___________________________________
к/с ___________________________ БИК _______________________________________
ИНН _________________________ КПП ___________________
просит выдать аттестат аккредитации на осуществление ______________________
___________________________________________________________________________
              (наименование вида аккредитуемой деятельности)
Данные,   указанные   в    представленных    документах,      соответствуют
действительности
Приложение: материалы  для  получения аттестата аккредитации согласно описи
на _________ листах
Руководитель ________________________   ________________
(индивидуальный предприниматель)   (подпись)             (Ф.И.О.)
                                М.П.              "___" ___________ 20__ г.
Документы принял: _____________  ______________________
                    (подпись)      (должность, Ф.И.О.)
"___" ___________ 20__ г.