Приложение к Постановлению от 25.03.2011 г № 132-ПГА Заявление

Заявление на предоставление единовременной материальной помощи

                                  Председателю Городского донорского совета
                                  _________________________________________
                                  От ______________________________________
                                  _________________________________________
                                  Адрес: __________________________________
                                  ул. _____________________________________
                                  д. _______ кв. ______ телефон ___________
                                  место работы ____________________________
                                  _________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас  предоставить  мне   как  действующему безвозмездному донору
крови  и  (или)  ее компонентов  единовременную материальную помощь за 2010
год.
    Лицевой  счет  в  филиале  Сбербанка  г.  Дзержинский  для перечисления
денежных средств __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. ___________________________
                                 (подпись)