Приложение к Постановлению от 05.04.2011 г № 322/4 Положение
Анкета для включения в резерв управленческих кадров (заполняется собственноручно)
1. Фамилия ____________________________
Имя ________________________________
Отчество ___________________________ | |
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите
их, а также когда, где и по какой причине изменяли |
|
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня,
город, район, область, край, республика, страна) |
|
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда
и по какой причине, если имеете гражданство другого
государства - укажите) |
|
5. Образование (когда и какие учебные заведения
окончили, номера дипломов).
Направление подготовки или специальность по диплому.
Квалификация по диплому |
|
6. Послевузовское профессиональное образование:
аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование
образовательного или научного учреждения, год
окончания).
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера
дипломов, аттестатов) |
|
7. Какими иностранными языками и языками народов
Российской Федерации владеете и в какой степени
(читаете и переводите со словарем, читаете и можете
объясняться, владеете свободно) |
|
8. Классный чин федеральной гражданской службы,
дипломатический ранг, воинское или специальное звание,
классный чин правоохранительной службы, классный чин
гражданской службы субъекта Российской Федерации,
квалификационный разряд государственной службы
(кем и когда присвоены) |
|
9. Были ли Вы судимы (когда и за что) |
|
10. Допуск к государственной тайне, оформленный
за период работы, службы, учебы, его форма, номер
и дата (если имеется) |
|
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних специальных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они
назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и
номера воинской части:
Месяц и год |
Должность с указанием
организации |
Адрес организации
(в т.ч. за границей) |
поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать
их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень
родства |
Фамилия, имя,
отчество |
Год, число,
месяц и место
рождения |
Место работы
(наименование
и адрес
организации),
должность |
Домашний адрес
(адрес
регистрации,
фактического
проживания) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или)
оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое
государство _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ____________________
___________________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий __________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта _________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
(если имеется)
___________________________________________________________________________
21. ИНН (если имеется)
___________________________________________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,
другая информация, которую желаете сообщить о себе) _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
"___" _______________ 20___ г. Подпись ___________________
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской
службе и об учебе оформляемого лица соответствуют
М.П. документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой
книжке, документам об образовании и воинской службе
"___" _______________ 20___ г. ____________________________________________
(подпись, фамилия работника кадровой службы)