Приложение к Постановлению от 14.04.2011 г № 182 Административный регламент
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________, прошу предоставить моей семье (мне)
субсидию на возмещение затрат по оплате жилья и коммунальных услуг.
Для подтверждения прав моей семьи (моего права) на получение субсидии
и расчета сообщаю следующую информацию:
Адрес, телефон: ул. _____________, д. _____, кв. _____, тел. __________
Тип жилья ___________________, документ на квартиру _______________________
Оплачиваемая площадь ______________ кв. м.
СОСТАВ СЕМЬИ| N п/п | Фамилия, имя отчество | Дата рождения | Документ, удостоверяющий личность | Отношение к заявителю |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. | ||||
| 5. |
Среднемесячный совокупный доход семьи за расчетный период составляет __________ рублей. Все сообщенные сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи достоверны и представлены в полном объеме.
Беру на себя ответственность в течение одного месяца после наступления событий, которые влекут за собой прекращение выплаты субсидий (изменение места постоянного жительства, материального положения моего и членов моей семьи, основания проживания, гражданства, состава семьи), сообщить об этом уполномоченному органу, начисляющему субсидию, а также представить подтверждающие документы.
Обязуюсь своевременно оплачивать жилищно-коммунальные услуги и не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии представить в уполномоченный орган документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения последней субсидии. Согласен(на) с тем, что в случае задержки текущей оплаты жилья и (или) нарушения сроков погашения задолженности в течение 2 месяцев начисление субсидии будет приостановлено (на 1 месяц при наличии уважительных причин) или прекращено до погашения долга.
Выражаю свое согласие на запрос и проверку достоверности информации, заявленной для исчисления совокупного дохода семьи и подтверждения права на получение субсидии.
Прошу перечислять субсидию на мой р/сч _______________________________,
открытый в филиале _____________ Щелковское отделение СБ РФ.
Работник ЖО: ____________________________ "____" ____________ 20____ г.
Заявитель (Ф.И.О.) ____________________________________________________