Приложение к Приказу от 19.04.2011 г № 315

                  Форма учета травм и заболеваний у детей
           из детских летних оздоровительных учреждений (ДЛОУ),
             обратившихся за медицинской помощью в учреждения
                    здравоохранения Московской области
    1. Фамилия, имя ребенка: ______________________________________________
    2. Возраст: _______________________
    3. Адрес места жительства: ____________________________________________
    _______________________________________________________________________
    4. Название  ДЛОУ,     направившее  ребенка  в  медицинское  учреждение
       Московской области: ________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    5. Название муниципального  учреждения  здравоохранения,  оказавшего
       медицинскую помощь ребенку из ДЛОУ: ________________________________
    _______________________________________________________________________
    6. Дата обращения за медицинской помощью: _____________________________
    7. Диагноз (при травме указать причину): ______________________________
    _______________________________________________________________________
    8. Мероприятие: (госпитализация, амбулаторная помощь) _________________
___________________________________________________________________________
ФИО, подпись должностного лица, заполнившего отчетную форму
___________________________________________________________
Дата, контактный телефон
___________________________________________________________