Приложение к Распоряжению от 03.05.2011 г № 17-Р Состав

                              АКТ N _________
                 (О ВЫПОЛНЕНИИ (НЕВЫПОЛНЕНИИ) ПРЕДПИСАНИЯ)
    г. Химки Московской области                  "____" ___________ 20__ г.
    Комиссия в составе ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (Ф.И.О., должность членов комиссии)
составила настоящий акт о том, что по
адресу: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (адрес и место установки рекламной конструкции)
владелец рекламной конструкции: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (данные юр. или физ. лица, адрес)
самовольно  (без  разрешения)   осуществивший   установку   и  эксплуатацию
рекламной конструкции
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (тип рекламной конструкции, размер, материал, количество и содержание
          информационных полей, иная информация, характеризующая
                          рекламную конструкцию)
выполнил (не выполнил) предписание администрации городского округа Химки от
"___" _________ 200___ г.
    Самовольно   установленная   рекламная  конструкция  демонтирована  (не
демонтирована),   место   ее   установки   приведено   (не   приведено)   в
первоначальное  состояние. Фотография места установки рекламной конструкции
прилагается.
    Председатель комиссии:
    Члены комиссии: