Приложение к Распоряжению от 24.05.2011 г № 48-РМ Отчет
| Дата |
1.Сведения о Заявителе
| Полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя | ||
| Дата регистрации бизнеса | ||
| Сайт Заявителя | ||
| www. | ||
| Адрес регистрации | ||
| Фактический адрес | ||
| Городской номер телефона Заявителя | ||
| 1) 2) | ||
| Система налогообложения (общая, УСНО, ЕНВД, ЕСХН) | ||
| Вид деятельности Заявителя: | ||
| Вид деятельности | Доля вида деятельности в общем объеме, % | Опыт работы в данном бизнесе |
| Наличие имеющихся лицензий | Год выдачи лицензии | Год окончания действия лицензии |
2.Отношения Заявителя с банками и заемные средства
| Сведения о действующих банковских кредитах: | |||||
| Сумма кредита и процентная ставка в соответствии с условиями кредитных договоров | Наименование банкакредитора | Сумма текущей задолженности | Дата выдачи | Дата возврата | Вид обеспечения (залог основных средств, товаров в обороте, имущества, поручительство и т.п.) |
| Заемные средства (кроме кредитов банков), за счет которых работает: | |||||
| Организация/физическое лицо | Сумма предоставленных средств | Срок возврата | |||
3.Сведения о текущей деятельности Заявителя
| Сведения о недвижимости: | ||||||
| Тип помещения (офис, магазин, склад и т.д.) | С собств., А аренда | Наименование арендодателя (собственника) | Адрес (город, улица, дом, офис, станция метро) | Площадь | Арендная плата, стоимость, руб. | Договор с указанием арендодателя и даты окончания договора. Правоустанавливающие документы |
| Сведения о прочем имуществе Заявителя | ||||||
| Наименование (офисная мебель, орг. техника и пр.) | Кол-во (шт.) | С собств., А аренда | Наименование арендодателя (собственника) | Адрес, по которому расположено имущество | Фактическая (рыночная) стоимость, руб. | Договор с указанием арендодателя и даты окончания договора. Правоустанавливающие документы |
4.Информация о структуре бизнеса
Общее количество сотрудников | ||||||
Средний уровень заработной платы на предприятии, руб. | ||||||
Планируемое увеличение количества рабочих мест в результате реализации проекта | ||||||
Основные поставщики: | ||||||
Наименование | Вид продукции (что поставляет) | Доля от объема поставок | Срок сотрудни- чества | Условия расчетов | Форма расчетов | |
Предоплата | Рассрочка платежа (в днях) | |||||
Общее количество поставщиков | ||||||
Основные покупатели: | ||||||
Наименование | Вид продукции (что покупает) | Доля от объема продаж | Срок сотрудни- чества | Условия расчетов | Форма расчетов | |
Предоплата | Рассрочка платежа (в днях) | |||||
Общее количество покупателей | ||||||
Сезонность работы (при ее наличии указать периоды высокого и низкого сезонов и причины их возникновения): | ||||||
Страхование Товарно-материальных ценностей (ТМЦ) | ||||||
┌─┐ | ||||||
да │ │ └─┘ | ||||||
┌─┐ нет │ │ └─┘ | ||||||
Наличие благодарственных писем, дипломов, почетных грамот и пр., подтверждающих репутацию Заявителя | ||||||
┌─┐ | ||||||
да │ │ └─┘ | ||||||
┌─┐ нет │ │ └─┘ | ||||||
Наличие судебных решений или разбирательств в отношении Заявителя и/или руководства Заявителя - юридического лица | ||||||
┌─┐ | ||||||
да │ │ └─┘ | ||||||
┌─┐ нет │ │ └─┘ | ||||||
Заявляю, что данная Анкета представлена в НО "Московский областной фонд развития микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства" (далее - Фонд) с моего согласия. Все сведения, указанные в данной Анкете, являются подлинными, соответствуют истинным фактам. Согласен с проведением Фондом дальнейшего финансового анализа, Фонд оставляет за собой право обращаться к любому лицу, известному или неизвестному Заявителю, которое, по мнению Фонда, может оказать содействие в принятии решения относительно предоставления займа Заявителю. Фонд оставляет за собой право проверки любой сообщаемой информации, а представленные документы (кроме правоустанавливающих) и копии, а также оригинал Заявки на получение займа будут храниться в Фонде, даже если заем не будет предоставлен. Фонд гарантирует, что вся информация, предоставленная Заявителем, будет использована строго конфиденциально и только для принятия решения по существу Заявки на предоставление займа.
Руководитель _________________ Главный бухгалтер
(счетный работник) _____________________
М.П.