Приложение к Постановлению от 03.06.2011 г № 1197

вход. N ________ от ______    Начальнику Архивного управления администрации
очередь ___ дата исп. ____    Раменского муниципального района
                              Л.Н. Гукасовой
                              ФИО _________________________________________
                                             (ФИО полностью)
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                                             (дата рождения)
                              паспорт: серия ________ N ___________________
                              кем выдан ___________________________________
                              дата выдачи "_____" ________________ 20___ г.
                              адрес _______________________________________
                              _____________________________________________
                              контактный телефон __________________________
                              Доверенность N _______ от ___________________
                              удост. нотариусом ___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  выдать архивную выписку из похозяйственной книги (архивную копию
лицевого счета) администрации ____________________________________ с/округа
за период _________________________________________________________________
по адресу _________________________________________________________________
Собственник (глава хозяйства) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Наследственное дело _______________________________________________________
                           (справка нотариуса, свидетельство о смерти,
                                 свидетельство о рождении и др.)
___________________________________________________________________________
    Дата _________________                      Подпись ___________________